第一千二百二十五条

第一千二百二十五条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

【条文主旨】

本条是关于医疗机构保管病历资料义务和患者查阅、复制病历资料权利的规定。

【条文理解】

本条规定保留了《侵权责任法》第61条的内容。对于本条的理解与适用，需要把握以下几点：

一、病历资料的界定

本条列举了住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。《医疗纠纷预防和处理条例》第15条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。”第16条第1款规定：“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”依据《医疗机构病历管理规定》的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。同时，该规定还对“病历资料”作了进一步明确，规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。概言之，“病历资料”是一个集合概念，是一系列医学文书资料的总和。从分类上讲，病历包括门（急）诊病历和住院病历；从内容上讲，病历包括体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等一系列医学文书资料。理论和实务上一般都认为病历资料包括客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料，是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料，即《医疗事故处理条例》第10条所明确的“门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录”等。但《病历书写基本规范》第16条规定：“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。”这再次把病程记录明确列为住院病历的范围。主观性病历，是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

二、关于病历资料的范围

鉴于医疗行业的这一特点，由医务人员填写、制作的病历、住院志、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理资料等病历资料，在发生医患纠纷时，就成了医疗侵权诉讼中极为关键的证据。这类资料作为证据，往往直接导致医疗诉讼的成败。同时，考虑到这类资料的制作、保管均由医疗机构一方完成，从证据角度讲，医疗机构对于证据的掌握和控制是强势一方，因此，必须在合理的限度内赋予患者查阅和复制这类资料的权利，以平衡双方在举证责任能力上的悬殊。正因如此，当时《侵权责任法》第61条对于医疗机构保管病历的义务和患者一方查阅复制病历的权利作了规定，同时在该法第58条分两项对有关伪造、篡改或者销毁病历，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等推定为医疗机构有关过错。这两种情形，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证已不合理。因此，推定医疗机构有过错。目前审判实践中对于《民法典》第1222条规定的病历资料范围与本条规定的患者查阅、复制的病历资料范围是否一致，抑或在发生医疗损害责任纠纷后，医疗机构应当提交病历的范围是否全部包括主观性病历、客观性病历存有争议。一种意见认为，对此按照本条规定的范围为准进行确定；第二种意见认为，有必要结合既有的行政法规、规章的规定，对病历的范围作进一步细化，以更好地指导审判实践。

此前，《医疗损害责任纠纷司法解释》第6条参照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等规定，细化了病历资料的范围，新增了门诊病历、体温单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、医疗费用、出院记录，并以国务院卫生行政部门规定的其他病历资料作为兜底。考虑到一般情况下，门（急）诊病历由患者负责保管，只有在医疗机构建有门（急）诊病历档案的才由医疗机构负责保管；而住院病历一般均由医疗机构负责保管，本条第1款将此病历资料限定为“医疗机构保管”的范围。

对此争议最大的就是主观性病历资料是否属于《民法典》第1222条规定的病历资料的范围。我们认为，从证据属性上讲，无论客观性病历还是主观性病历，它们都应属于书证的范畴。但对于疾病诊治、讨论、会诊记录等属于主观性病历资料，相当于法院的合议庭笔录、审委会笔录，是属于不可复制查阅的范围，但在发生纠纷时需要封存，以便在解决纠纷时作为客观的证据使用。如果在上述司法解释规定中明确列明该主观性病历，在行为导向上可能会引发患者更多地主张查阅复制该病历，这势必会给医务人员进行疾病的诊断，尤其是疑难病例的诊断甚至探索性医疗带来不当干预，增加不必要负担，甚至会引发保守治疗、过度检查甚至阻碍医学的进步。而且考虑到这些病历资料类似于法官的合议庭笔录，具有一定的私密性。我们认为，主观性病历应属于人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的证据范畴，但为避免实践中不必要的争议，依法保障医生的合法权益便于其积极开展诊疗行为，该条规定并未明确列明主观性病历。在此还要强调的是，司法解释虽然没有写明，但是由于主观性病历对于认定过错、确定责任大小等具有重要作用，它们应当属于《民事诉讼法司法解释》第112条等规定的书证。

三、关于患者查阅、复制病历资料的权利

本条第2款对患者查阅、复制病历资料的权利作了规定。患者查阅、复制病历资料的权利是患者知情权的必然体现。查阅、复制病历资料是患者行使对自身健康状况知情权的一种常见方式。首先，该项权利集中体现了患者对身体的自主决定权，即患者不仅有权了解自身的健康状况，而且有权决定如何事实处分自己的健康信息。从法律政策角度看，患者对病历资料所享有的权利表明：必须尊重患者的人格；患者并不会因为患病而减损或丧失其人格尊严。随着家长式医患关系逐渐式弱、患者自治观念的不断增加，可以相信，患者对病历资料所享有的权利将受到越来越多的重视和保护。其次，确保患者对自身病历资料的权利，有助于医疗服务质量的提升和医患关系的改善。一方面，赋予患者查阅、复制病历资料的权利，能够帮助患者更好地了解医疗服务的运作细节，促进医疗机构不断地提高服务的质量，加强医疗服务的安全性。可以说，患者通过查阅自己的病历资料，能督促医务人员履行法律所要求的注意义务，从而减少医疗事故的发生。另一方面，赋予患者查阅、复制病历资料的权利，能够增进患者与医务人员之间的交流、沟通和理解，并有助于建立彼此信赖、良好互动的医患关系。

关于查阅、复印病历资料的规则，《医疗纠纷预防和处理条例》第16条第1款规定了患者可以查阅、复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”，该条第2～3款进一步规定了查阅复制的具体规则以及医疗机构的协助义务，该两款规定：“患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。”在此要注意的是，《医疗纠纷预防和处理条例》并未明确写明主观性病历属于患者可以复制的范畴。这一问题还有必要由相关行政主管部门予以明确。

【审判实践中应注意的问题】

一、要做好与《民事诉讼法司法解释》有关规定的衔接适用

《民事诉讼法司法解释》对于书证提出命令及相应的法律后果作出了规定。依据其第112条的规定，书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。关于提交书证命令的法律后果。依据本解释第112条第2款的规定的，人民法院经审查发现当事人的申请符合上述条件的，则应当责令对方当事人提交该书证。对方当事人对此可以予以反驳，如果其有正当理由，比如证明该证据在他人控制之下等情况，则人民法院也能责令其提交证据。人民法院依法责令对方当事人提交该书证，对方当事人如果有正当理由，可以不提交该书证。但如果其无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实，由此来反向督促被申请一方当事人提交在其控制之下的书证，从而使人民法院能够更加准确地认定案件事实，妥善化解矛盾纠纷。同时，依据《民事诉讼法司法解释》第113条的规定：“持有书证的当事人以妨碍对方当事人使用为目的，毁灭有关书证或者实施其他致使书证不能使用行为的，人民法院可以依照民事诉讼法第一百一十一条的规定，对其处以罚款、拘留。”对于该条的适用持有书证的一方当事人在主观方面必须是存在故意，且要限定在以妨碍对方当事人使用为目的的毁损行为，若无此目的或者无此毁损或其他致使书证不能使用的行为，均不能适用本条的处罚措施。无论是医疗机构保管的主观性病历还是客观性病历，都属于人民法院认定案件事实的证据范畴，只要符合《民事诉讼法司法解释》的上述规定，都应当产生这些规定所明确的法律后果。

二、关于患者提供病历义务的问题

实践中患者也掌握一些病历材料，而这些病历材料对于案件事实的认定也会起到重要作用。有的观点认为，患者对其保管病历有提交义务。这一观点较有道理，按照过错责任的要求，患者依然要承担相应的举证责任，对此的法律适用可以按照患者举证责任的一般规则和《民事诉讼法司法解释》有关文书提交命令等规则来解决。具体而言，对于患者提交病历的法律适用问题，需要注意以下几点：

1.明确患者掌握病历的范围。依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第10条的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。第11条又规定：“门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。”因此，对于患者保管的门（急）诊病历资料，在发生医疗纠纷后尤其是诉至法院后，患者应当及时提交这些病历资料，这也是患者实现自己权利主张的重要证据材料。

2.患者有提交其掌握的病历资料的义务，否则应当按照举证责任分配的规则，承担相应的不利后果。门（急）诊病历不仅属于证明医疗关系存在的基本证据材料，而且对于确定诊疗过错大小乃至责任大小具有重要作用。《八民会纪要》中明确：“患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。”

3.文书提供命令规则的适用。如上所述，对于患者拒不提交其掌握的证据材料的情形，人民法院可以依据《民事诉讼法司法解释》第112条、第113条的规定责令患者提交，否则就应当作出对其不利的认定，或者采取其他处罚措施。