第一千二百二十四条

第一千二百二十四条

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

【条文主旨】

本条是关于医疗机构免责事由的规定。

【条文理解】

一、医疗机构免责事由概述

免责或者减责事由属于诉讼法上的抗辩事由范畴。《民法典》总则编民事责任一章和本编一般规定中均专门规定了一般情况下免责和减责情形的内容，侵权责任编各分章中有关侵权责任不同类型中也有免责事由的规定。对此在适用上应该理解为前者是关于免责事由的一般性规定，后者则属于特殊规定，在侵权责任各分章有特殊规定的情况下，则应当适用该特殊规定，在没有特殊规定或者该特殊规定并没有排除上述侵权责任一般规定以及总则编关于免责事由一般性规定的情况下，则就要适用该一般性规定。具体到医疗损害责任的情形，侵权责任法的一般免责和减责情形的内容，如损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任；再如因不可抗力造成他人损害的，不承担责任，以上规定对于医疗损害责任也是适用的。在医疗损害责任中，如果因不可抗力造成不良后果，应当依据《民法典》第180条规定免除责任或者减轻责任。例如，医务人员在手术过程中发生地震，造成患者死亡或者不良后果，当然可以免除责任。确定适用不可抗力免责或者减轻责任的规则，应当是医疗机构在正常的医疗活动中造成患者的损害，其直接原因是不可抗力，不是医疗过失所致，因而应当免责。如果不可抗力与医疗过失作为造成损害的共同原因的，则应当根据过错程度和原因力的分析，确定医疗机构减轻责任。同时本编在医疗损害责任一章中，对于医疗损害责任免责事由的细化规定，当然可以直接适用于医疗损害责任纠纷。《侵权责任法》第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”本条规定基本保留了这一规定，但有两处文字修改：一是将原来的“患者有损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”；二是将第2款中的“医疗机构及其医务人员”修改为“医疗机构或者其医务人员”。

二、关于本条规定的医疗机构免责事由的具体适用

对于本条第1款第1项情形，一般而言包括两种类型：一类是患者主观上故意不配合的情形。虽然实践中这一情形相对较少，但在近年来“医闹”问题不断出现的情况下，故意不配合的情形也有多发现象。过失的情况则较为常见，比如不遵医嘱错误用药、错误饮食甚至饮酒等情形导致病症加重甚至出现并发症等的情形，医疗机构不承担赔偿责任。另有意见认为，患者囿于其医疗知识水平的局限而对医疗机构采取的诊疗措施难以建立正确的理解，从而导致其不遵医嘱、错误用药等与诊疗措施不相配合的现象，也属于患者一方不配合诊疗的行为情形。但我们认为，通常情况下这一情形似难以认定患者存在“不配合”诊疗的主观过错。这时通常需要根据个案具体情况判断医务人员是否向患者一方履行了相应的说明义务或者存在其他过错情形。因为对于医务人员是否存在过错也不限于其已经尽到相应的说明义务。若医务人员已经尽到相应义务，患者的损害是因患者或者其近亲属不配合的行为所致，则医疗机构对此不应当承担赔偿责任。而对于医务人员是否尽到了这一说明告知义务或者其他诊疗义务的问题，往往涉及专业判断问题，需要通过鉴定程序来解决。

同样在本条第1款第2项、第3项情形下，对于在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，如何判断何为“合理诊疗义务”。立法机关认为，考虑到在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，难以要求医生具有与平常时一样的思考时间、判断能力和预见能力。对于这种情况，法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。但是，由于医疗行为直接关系患者的生命健康权，在紧急情况下实施的紧急救治措施，医务人员仍应尽到合理诊疗的注意义务。具体而言，根据现行的诊疗规范，紧急情况下合理的诊疗义务包括如下四个方面：一是对患者伤病的准确诊断。对患者伤病的准确诊断是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应当采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步诊断和治疗。二是治疗措施的合理、适当，包括治疗措施和治疗用药的适当、合理。三是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。四是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。结合上述情况，如果医务人员已经尽到在紧急救治情况下医务人员通常应尽到的诊疗义务，即合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任；否则，即便是为抢救生命垂危的患者，但医务人员未尽到紧急救治情况下医务人员应尽到的合理诊疗义务，医疗机构仍难以免除其赔偿责任。上述意见很有道理。从审判实务的角度讲，如何认定紧急情况下医务人员已经尽到合理诊疗义务，这涉及专业判断问题，需要通过申请鉴定来解决。同样，法律对医务人员采取的诊疗行为是否存在过错的判断，也只能基于当时的医学科学本身的发展，判断是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。尽到该项义务的，就视为医疗机构及其医务人员没有过错，对于患者的损害不承担赔偿责任。但对于诊疗行为是否尽到当时医疗水平要求下的义务仍然属于专业判断问题，需要通过申请鉴定来解决。

此外，关于紧急救治情形下医疗机构责任承担的规则，《医疗损害责任纠纷司法解释》第18条第2款确立了“紧急救治，医院免责”的一般规则，但同时医疗机构如果“怠于”紧急救治也要依法承担相应的侵权责任。“怠于”本身即蕴含医疗机构存在“过错”的问题。对于“怠于”的判断标准，在价值导向上要遵循鼓励和倡导医疗机构实施紧急救助的义务，对于是否属于“怠于”紧急救助的情形，在认定标准上不宜太宽松，而应遵循有关诊疗规范的专业判断标准、尊重医学伦理并根据具体病情的主客观情况综合认定。比如医疗机构没有依照有关法律法规及相关工作规范的规定及时履行报告、批准手续，医疗机构没有及时实施诊疗行为措施皆应包括在“怠于立即实施相应的医疗措施”的情形之中。而且认定医疗机构是否怠于实施相应的救治措施，首先也是一个专业判断问题，应该依据有关医事法律法规以及诊疗规范并结合具体案件情况进行判断，这一方面涉及对医患利益的平衡保护问题，也涉及医学伦理问题，应当审慎把握。比如对于不能表达自己意见的危重病人，且存在上述不能取得近亲属意见情形的，进行必要救治，这当是《执业医师法》作明确规定的，但救治到什么程度，其中的诊疗风险多大，这首先要尊重医疗机构的专业判断，也要审慎考虑医学伦理关系问题，对此确实还有必要在实践中进一步探索。

三、过失相抵规则的适用

关于过失相抵规则的适用，本条第2款从反向规定了医疗机构或者其医务人员在第1款第1项情形下，医疗机构或者其医务人员也有过错的，仍然应当承担相应的赔偿责任。这实际上是过失相抵规则在医疗损害责任领域的具体化。在此要注意的是，依据本款规定，在立法上仅明示第1项适用医务人员仍有过错而应当承担相应责任的情况下，依照反对解释，应该排除第1款第2～3项情形下对这一规则的适用。

依据本条第2款的规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗情形下医疗机构完全免责的前提，必须是医疗机构及其医务人员没有过错。如果患者或者其近亲属有不配合诊疗的行为，但医疗机构或者医务人员也有过错的，医疗机构仍应对患者的损害承担相应的赔偿责任。这里的医疗机构承担赔偿责任的法律依据是《民法典》第1218条的规定，即有关诊疗过错责任的规则。从法律适用的逻辑上讲，医疗机构承担相应赔偿责任要以符合本条规定的诊疗过错责任的构成要件为前提，即不仅要存在过错要件，还要符合违法行为、损害后果及因果关系的构成要件。

【审判实践中应注意的问题】

关于本条的适用，要注意有关本条第1款规定免责事由的举证责任承担问题。《医疗损害责任纠纷司法解释》第4条第3款规定：“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”这一规定内容主要涉及制定条文依据调整问题。而由于本条与《侵权责任法》中的这一规定在内容上是一致的，有关规则可以继续适用。据此，就免责事由的举证责任，应当由医疗机构一方承担。同样，若涉及专业判断问题，则医疗机构也可以通过申请鉴定来解决。