第一千二百二十二条

第一千二百二十二条

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

【条文主旨】

本条是关于推定医疗机构过错的规定。

【条文理解】

一、关于推定医疗机构过错问题的概述

关于医疗机构推定过错的问题，《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本条规定基本保留了这一规定，但有三处重要修改：一是将原来的“患者有损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”，进一步明晰了患者受到损害必须是诊疗活动导致的，表述更加严谨；二是将“销毁”修改为“违法销毁”，这不仅更符合实际情况，更便于实际操作；三是新增“遗失”病历资料作为推定医疗机构过错的情形。

现代法律中有两种“推定”：第一种是许可被推定人以反证予以推翻的推定，第二种是不允许被推定人以反证予以推翻的推定。本条规定的“推定医疗机构有过错”属于哪种情况，存有争议。在以往的审判实务中曾出现过人民法院在查明医疗机构或者医务人员显然违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料的事实之后，却仍然认定医疗机构不存在过错或者采纳不构成医疗事故的鉴定意见，作出医疗机构不承担责任的判决的情况。对此，全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，按照当时《侵权责任法》的立法思想，违反有关诊疗规范，或者隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料，这类行为本身即是过错。对这种情形，人民法院应当直接根据“违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料”的事实，认定被告医疗机构有过错，既不应要求原告证明被告有过错，也不得许可被告举证证明自己无过错。全国人大法律委员会在审议《侵权责任法（草案）》时，主持审议的时任主任委员胡康生即已指出，《侵权责任法》第58条所谓“推定医疗机构有过错”不同于《侵权责任法》第6条第2款所谓“推定过错”，而是“直接认定”，是“不可推翻的过错推定”。

二、关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形

法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。这是利用违法推定过失的法理直接证明医疗机构及医务人员具有过错。这一规定可以有效地保护患者的利益。《侵权责任法》作出这一规定的原因在于，越来越多的法律法规针对医务人员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的诊疗规范也对医务人员的行为准则提出了要求，由此逐渐产生了过失推定规则，即医务人员的医疗行为只要违反了上述法定注意义务及行为准则，就被认为是有过失的，此时违法就被推定为过失。本条保留这一规定也是基于这一考虑。从实践看，违反了法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，是判断医疗机构和医务人员存在过错的最直接标准。目前，我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》《传染病防治法》《传染病防治法实施办法》《母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《献血法》《职业病防治法》《药品管理法》《血液制品管理条例》《医疗机构管理条例》等。诊疗规范，如《临床输血技术规范》《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》《城市社区卫生服务中心基本标准》《医用氧舱临床使用安全技术要求》等等。

三、关于“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”和“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的情形

医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料和伪造、篡改或者销毁病历资料。这两项情形，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证已不合理，故可以直接规定医疗机构有过错。对于这两项内容的理解与适用，需要结合《医疗损害责任纠纷司法解释》和《八民会纪要》的有关规定。

《医疗损害责任纠纷司法解释》第6条第2款规定：“患者依法向人民法院申请医疗机构提交保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定的期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”这里的隐匿或者拒绝提供病历资料的对象在诉讼中应当最终表现为作为一方当事人的医疗机构拒绝向人民法院提供有关病历资料或者隐匿该病历资料，如该款所称，即在人民法院指定的期间内未向人民法院提交。至于其他客观情况的界定，则按照本条表述，即使不能与不可抗力相比，但必须是医疗机构没有过错的客观事由，否则就应当构成推定医疗机构有过错的事由。

《八民会纪要》中明确：“对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”这一规则实际是对本条规定情形的细化，可以在审判实践中继续参照适用，比如这里确立的“病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”，表明病历资料仅有形式瑕疵的，不能认定为对病历资料的“篡改”。

审判实践中经常会遇到涂改病历、甚至抢夺病历导致病历毁损的情况，这无疑会影响案件事实的认定。对此应当按照民事诉讼举证证明责任分配的一般规则明确相应的法律适用规则。

其一，关于涂改病历的问题。依据本条的规定，医疗机构在涂改、销毁、隐匿或者拒不提供病历以及其他医疗资料时，则推定为医疗技术过失。涂改病历的情形在审判实践中的存在具有一定的普遍性。在一个案件中，患者崔某娥在怀孕38周后感到腹部阵痛，到某区第二医院就诊生产。产科医生检查后认为：“胎位为正常头位、胎心正常；宫口未开，胎膜未破。”经崔某娥同意，决定实施剖腹产手术。上手术台时医院停电，麻醉师打开窗帘，借助自然光线做了硬膜外麻醉。9点来电后，医生才用B超做术前胎心检查，胎心已由入院时的140次/分减弱为34次/分。医生补了麻药后开始手术。孩子生出后不久死亡，医生又为崔某娥切除子宫。崔某娥向法院起诉，要求赔偿。医院答辩称孩子是在患者肚子里已经死亡，医院没有过错，不承担赔偿责任。经《文检技术检验报告》确认，该病历袋被打开过，病历中有后来被改过的痕迹。法院据此判决医院因私拆封存病历袋并涂改病历，致使无法进行医疗事故鉴定而承担赔偿责任，一次性赔偿崔某娥人身伤害损失和经济损失共计20.6万元。隐匿、涂改病历资料，甚至销毁或拒不提供病历资料，可以直接推定医疗机构以及医务人员存在治疗过失，应当承担医疗损害责任。

其二，关于抢夺病历资料的问题。按照《八民会纪要》的规定，因当事人抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。这里抢夺病历的主体既包括患者还包括医疗机构，当然也包括患者近亲属以及接受患者或者其近亲属指示的人所进行的抢夺病历行为。这一规则的限定条件也必须是导致因果关系或者诊疗过错等案件事实无法认定的，才由抢夺一方承担相应的证据法意义上的不利后果。

【审判实践中应注意的问题】

关于本条的适用，要注意的是存在本条规定情形下的举证责任问题。依据《民事诉讼法司法解释》第91条第2项的规定，主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。在法律没有特别规定的情况下，对于权利受到妨害的情形采取“谁主张、谁举证”的一般规则。患者主张医疗损害责任，应当依照上述规定对于相应的侵权责任构成要件事实承担举证责任。患者除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件。一般而言，医疗损害责任案件具有特殊性，由于其高度专业化、显著的实验性、探索性特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，需要借助专业的医疗损害鉴定来解决。患者对于过错或因果关系的举证，可以通过申请医疗损害鉴定来解决。

但是，患者能够举证证明医疗机构存在本条规定情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。这一规则的意义在于缓和患者一方举证责任的规则，其意义在于患者能够证明医疗机构一方有本条规定情形时，直接认定医疗机构有过错，此时其对医疗过错的举证责任即告完成。

同时，为了弥补患者举证能力的不足，考虑到医疗损害责任纠纷本身所涉诊疗行为、诊疗过错的专业性、复杂性的问题，结合本条第1项规定的诊疗行为是否违反“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范”的情形，往往不是一目了然的事情，需要通过启动鉴定程序来解决。比如关于是否存在伪造或者篡改病历的问题，有时也需要专门性判断，这时当事人也可以依法向人民法院提出相应的鉴定申请。